Ultimamente tem surgido algumas formas de tratamento convencionais de hérnias, as principais formas de tratamento são:
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento da hérnia, lombociatalgia causada pela hérnia de disco apresenta bons resultados, em torno de 80-90%, com o tratamento conservador, devendo ser usado, pelo menos, de quatro a seis semanas, dependendo de vários fatores, principalmente da tolerância do paciente dor e do comprometimento neurológico.
Se o paciente obtém melhora pequena mais progressiva, é imperativa a persistência do tratamento não cirúrgico. Weber demonstrou que os resultados de pacientes não operados e operados em quatro anos são semelhantes e iguais em dez anos, sendo que os operados obtiveram melhora significativa no primeiro ano pós-cirúrgico, comparados com os não operados .
Na fase aguda, o tratamento é iniciado com repouso absoluto por três dias na posição mais confortável, para que o disco lesado não sofra mais compressão. Recomenda-se a flexão dos quadris para reduzir a lordose lombar, aumentando os forâmens intervertebrais; conjuntamente, é usado anti-inflamatório não hormonal.
Em casos em que a ciatalgia é muito intensa, utilizamos corticoide, desde que o paciente não apresente contraindicação, por um período curto de sete dias. A persistência da ciatalgia, alguns autores recomendam corticoide intratecal ou peridural, mesmo na presença de déficit neurológico, com bons resultados em cerca de 90%,podendo ser repetido apostando na reabsorção do material do núcleo pulposo. Este, em contato com o espaço peridural, causa intenso processo inflamatório, demonstrado pela presença de fosfolipase A2(65). A ressonância magnética permite verificar o halo inflamatório em torno do fragmento do disco herniado, dando condições de selecionar os pacientes para tratamento conservador.
Preço do tratamento convencional
Esse procedimento é dispendioso, inviável para a maioria dos pacientes. Concomitantemente, é usada analgesia, de preferência não narcótica, para evitar dependência, principalmente nas reagudizações. Para relaxamento da musculatura lombar, usamos benzodiazepínicos em pacientes não deprimidos, sendo que nesses usamos antidepressivos, ajudando também a reduzir o limiar de dor. Medidas físicas, como calor e massagem suave, podem ajudar no alívio do quadro álgico. A manipulação lombar é completamente contra-in-dicada nos casos de lombociatalgia, podendo agravar a compressão radicular.
A tração lombar, de eficácia não comprovada, é pouco usada. Na fase pós-aguda, em que a dor já e mais suportavel, permitindo melhor mobilização, intensificamos as medidas fisioterápicas com calor e exercícios de alongamento e gradual reforço muscular com a técnica de Williams.
A técnica de Mackenzie, baseada na tentativa de redução da hérnia discal pelo indireto redirecionamento da pressão discal com a hiperextensão, pode ser falha devida à extrusão de fragmentos, pela degeneração mixóide da hérnia, isolando o material herniado do restante do núcleo pulposo . Talvez seja tão eficaz quanto as descompressões via anterior, nos casos de protrusão discal. Não recomendamos uso de colete por considerar que a atrofia muscular agravaria a estabilização lombar, não sendo mais eficaz do que o repouso sem flexão e rotação lombar.
É fundamental a escola de postura para os pacientes com hérnia discal, porque muitos já apresentavam déficit postural, como encurtamento dos isquiotibiais, insuficiência de abdominais e extensores lombo pélvicos, consequentemente aumento da lordose, favorecendo a degeneração discal. Na fase tardia, em que o paciente apresenta apenas desconforto, e importante a manutenção da elasticidade e tônus muscular associada aos cuidados posturais.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da hérnia distal lombar esta indicado quando o tratamento conservador falhar na regressão do quadro álgico, persistência e/ou progressão do déficit neurológico e crises repetitivas de lombociatalgia. A única indicação de urgência e a síndrome da cauda eqüina. Vários estudos indicam que o insucesso da cirurgia de hérnia de disco está relacionado com diagnóstico insuficiente e a errada seleção dos pacientes .
Pode o cirurgião realizar brilhante cirurgia na coluna de um paciente mal selecionado, transferindo o insucesso pessoal do mesmo ao mau resultado da intervenção cirúrgica. Isso contrastaria com excelentes resultados do tratamento cirúrgico, quando são obtidas imagens adequa das da hérnia distal correlacionadas com a clínica do paciente, que tem como objetivo o alívio de sua ciatalgia. Finneson divulgou tabela de escores, dando clara possibilidade ou não de sucesso da primeira discectomia.
TÉCNICA CONVENCIONAL E CONVENCIONAL LIMITADA
O tratamento da hérnia discal tem sido modificado desde Mixter & Barr, em 1934, com o melhor entendimento da biomecânica e da evolução do diagnóstico por imagem. A exposição unilateral limitada, modificada por Spengler, em 1982, certamente e a técnica mais usada em nosso meio para hérnias discais primárias. Permite adequada descompressão das estruturas nervosas, com a retirada de todo o material herniário e núcleo pulposo residual intradiscal, além de remover recessos laterais das facetas articulares e permitir a foraminotomia, quando necessária.
Essas possibilidades são as grandes vantagens sobre técnica de discectomia microcirúrgica ou sob descompressão indireta, como a quimionucleólise e discectomia percutânea. Quando não conseguimos preservar a gordura peridural, usamos enxerto fino de gordura livre sobre a raiz e dura-máter , evitando a formação de fibrose. Rotineiramente, usamos corticoide e marcaína no espaço peridural antes da sutura da musculatura para vertebral. Esse procedimento reduz consideravelmente a dor no pós operatório imediato, praticamente dispensando ouso de anti-inflamatórios e analgésicos e encurtando o tempo de internação.
MICRODISCECTOMIA
A microdiscectomia foi descrita por Williams, em1978, para reduzir o trauma cirúrgico sobre a musculatura para vertebral, ligamento amarelo, gordura peridural e diminuir a manipulação sobre as estruturas nervosas, com resultados bons variando de 86 a 97%. Os estudos comparativos com a técnica limitada convencional demonstraram redução do tempo de hospitalização e retorno mais rápido ao trabalho, não havendo diferença significativa sobre a discectomia limitada. No entanto, devido ao limitado campo microcirúrgico, identificada a presença de estenose, que às vezes demonstrada por imagens no pré-operatório, constituindo-se na maior causa de falha desta técnica.
DISCECTOMIA MAIS ARTRODESE
Observada a dor lombar crônica e a degeneração discal no nível da discectomia, alguns autores recomendam discectomia mais fusão. Frymoyer, em 1978, avaliando um longo seguimento, constatou resultados semelhantes entre as discectomias e discectomias mais fusão, ficando a artrodese indicada se constatada instabilidade concomitante com a hérnia discal ou lesão das facetas articulares bilateralmente no transoperatório.
DISCECTOMIA PERCUTÂNEA
Com o declínio do uso de quimio-nucleólise, devido a os efeitos colaterais, Hijikata, em 1975, introduziu a discectomia percutânea, modificada por Onik, em1985, automatizando o procedimento. Geralmente, é indicada para hérnias contidas pelo ligamento longitudinal posterior, sem sinais de estenose de canal vertebral. Recentemente, Mochida & Arima, após criteriosa seleção de pacientes com hérnias contidas, com menos de 50 anos de idade e com mais de seis meses de tratamento conservador, excluídos os pacientes com hérnia em L 5 S,, por motivos técnicos, e também os que demonstraram sinais de estenose degenerativa, obtiveram 54% de bons resultados em 85 pacientes, em dois anos de seguimento, e ainda demonstraram que o material aspirado era relativamente de núcleo normal, comparado com amassa herniária obtida de cirurgia, dando clara evidência de que a hérnia discal propriamente dita não é totalmente aspirada.
Em estudo multicêntrico realizado por cirurgiões treinados em quimionucleólise e discografia, os bons resultados foram de 55%, o que contrasta comos excelentes resultados divulgados pelos autores da técnica, em torno de 85%.Muitas vezes.
A hérnia de disco contida pelo ligamento longitudinal posterior desenvolve uma degeneração fibromixóide, isolando o material herniário do restante do núcleo pulposo. Também por estudos histológicos de hérnia discal, podemos ter hérnias de anel fibroso, anel epifisário cartilaginoso, associado ou não ao núcleo pulposo, o que inviabilizaria qualquer tentativa de descompressão indireta da raiz nervosa pela quimionucleólise ou aspiração percutânea. Os bons resultados obtidos pelo tratamento conservador, na história natural das hérnias contidas, serão provavelmente semelhantes aos obtidos com as técnicas de descompressão indireta por via anterior.